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工傷范圍

     工傷是指職工在工作過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業病。根據《工傷保險條例》第十四條的規定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:

    (一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

    (二)工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

    (三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

    (四)患職業病的;

    (五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

    (六)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

    (七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

同時,根據本條例第十五條的規定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

    (一)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

    (二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

    (三)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。

工傷情形

     根據《工傷保險條例》第十六條規定職工符合本條例第十四條、第十五條的規定,但是有下列情形之一的,不得認定為工傷或者視同工傷:

(一)故意犯罪的;  (二)醉酒或者吸毒的;  (三)自殘或者自殺的。

工傷認定

    根據《工傷保險條例》第十八條的有關規定,提出工傷認定申請應當提交下列材料:

    (一)工傷認定申請表;  

    (二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;  

    (三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。 工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。 工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應當受理。

根據《工傷保險條例》第二十條的規定社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定,并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請,應當在15日內作出工傷認定的決定。 作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的,在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間,作出工傷認定決定的時限中止。

申請流程

提交材料:

1、 門急診病歷和住院病歷

2、 門急診病歷和住院發票(附有醫院蓋章)

3、 費用清單明細(加蓋醫院印章)

4、 出院記錄(小結)

5、 工傷認定書原件

6、 工傷職工身份證復印件

7、 單位對公賬戶

溫馨提示:

1、 若工傷職工有商業保險需要二次報銷或其他用途的,請自己做好發票、清單、出院記錄等材料復印件備份

2、 工傷認定書、發票、病歷、出院記錄、身份證及醫保卡上的名字必須一致

工傷保險結算流程:

(1) 經社會保險科確認工傷的參保職工攜帶已確認的資料、傷殘等級鑒定書、傷殘待遇審批表

(2) 到區醫保處醫藥管理科等級、建檔

(3) 發生相關費用、憑工傷醫療費、病歷、費用明細清單及相關資料

(4) 區醫保處審核,復核該單位繳費情況

(5) 結算窗口按規定根據審核結果報銷

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